虽说“两票制”是11年前由广东省首次提出来的，但从全国范围来看，广东省正式实施“两票制”的时间算是晚的。不说远的，临近省份湖南、广西、海南早就开始实施了。

即使如此，广东省“两票制”的正式实施，依然遇到了一些问题。

比如，“视同药品生产企业”的三种情况的界定，还没有见到最终官方的公示；流通集团型企业的认定范围，也没有见到最终的官方公示。当然，这两点或许可以借鉴其他省份的认定情况，或简单按股权关系自我认定的方式。

笔者认为更值得关注的是，实施方案中提到的“同时符合特别偏远、交通不便等条件的基层医疗卫生机构”，也就是常说的可开“第三票”的机构，需要一份官方公布的名单。

关于这个可开“第三票”的机构名单，在2017年5月的征求意见稿中曾经出现过，到了7月的征求意见稿中就已经没有了，最终在11月的正式文件中则称“符合条件的基层医疗卫生机构名单由药品交易机构向社会公开，接受社会监督”。

只是，直到“两票制”已正式实施后，这份名单依然没有挂网公示。

表1 《广东省公立医疗机构药品交易“两票制”实施方案（试行）》（5月15日征求意见稿）中附的“广东省50个山区县名单”

广东是否需要“第三票”？

根据广东省“两票制”的实施方案，“两票制”的实施范围是“全省所有公立医疗机构的药品采购”。

根据《广东省卫生计生统计年鉴2017》中的数据显示，截至2016年底，广东省公立医疗机构约占全省医疗机构的52%左右。其中，54%的医院、100%的妇幼保健院、100%的卫生院（站）、83%的社区卫生中心、17%的门诊部（所） 和64%的村卫生室为公立医疗机构。也就是说，这些机构都是需要实行“两票制”的。

表2 2016年广东省医疗机构分类数量

而可以开“第三票”的基层医疗机构需要同时符合特别偏远、交通不便等条件，而且不含城区卫生服务中心。

再次缩小范围后，可以开“第三票”的机构主要是在100%的卫生院（站）和64%的村卫生室当中产生。

至于这些机构是否需要开“第三票”，其实并不是由一纸行政命令所能决定的，而是由市场决定的——广东省到底有多少可以“直开”生产企业（或视同生产企业）的批发企业可以覆盖上述卫生院与村卫生室？

从省级的药品流通集团型企业来看，能覆盖到各乡镇卫生院（站）就已经相当了不起了。一些地市主要的地区型流通企业，网络亦难以覆盖至村卫生室一级。

究其根本原因，并不是这些卫生院（站）与村卫生室的交通有多不方便，或送货的车辆无法进入的问题，而是因为投入与收益不成正比。

对于乡镇卫生院而言，因其数量不是特别多，而且大多数位于镇中心位置，交通尚算便利。因此，网络下沉较为深入的批发企业，尚能覆盖大多数卫生院。

但村卫生室数量相当庞大（广东省截至2016年公立村卫生室数量达17,215个），是个非常分散的市场。而且村卫生室对药品的需求量在大多数批发企业眼中，可能不过“蚊子腿”的肉。为了这些“蚊子腿”，业务员不仅需要跑遍各个村落，进行“开户”，还需要不断地追收货款——这才是让批发企业最为踌躇不前的原因。

所以，对于大多数省、市级的批发企业而言，开发村卫生室等基层医疗机构的动力并不大。

“最后一公里”难题有解！

那么，对于最后一公里的村卫生室配送难题，有没有解决办法呢？

当然有！

“第三票”就是一种解决方式。这其实是目前看来可以最快解决问题的办法，只需要给出明确的范围与定义，就可以实施。

除此之外，还有一些方式可以在不开“第三票”的情况下，解决这些偏远地区基层医疗机构的药品配送问题。

关键在于解决业务量分散和货款问题。

例如，按地区打包，将整个区、镇（或其他划分方式）的乡镇卫生院与村卫生室打包，通过公开招标，将整个市场给若干个批发企业。这样一来，“蚊子腿”也可以用比较少的代价和人少成多，变得“有肉”可吃。

至于货款问题，如果村卫生室可以直接现金采购药品，问题就变得简单多了。但即使是村卫生室，大多数也是公立医疗机构，这些机构在采购药品时，往往是有账期的。一旦有了账期，就涉及回款问题。对于这个分散、业务量不大的市场而言，光是追收的工作量与难度，就已经让不少批发企业望而却步。如果可以由市级或是乡镇级地方财政集中付款，解决批发企业关于回款的后顾之忧，那么村卫生室的药品供应问题估计就能得到较好的改善。